Aanmeldformulier Jeugd

Voor aanmeldingen of overleg kunt u ook mailen naar aanmeldingenjeugd@adagioamsterdam.nl. Zorg dat u de onderstaande informatie meestuurt en vergeet niet uw verwijsbrief.

Wij richten ons specifiek op kinderen, jeugdigen en jongvolwassenen voor wie taal een barrière vormt binnen de reguliere Nederlandse zorg, of die voor hun herstelproces aangewezen zijn op behandeling in hun moedertaal. Ons uitgangspunt is om behandeling waar mogelijk in de eigen taal te verzorgen. De daadwerkelijke inzet hiervan is afhankelijk van de beschikbare behandelcapaciteit.

Onze behandelaren spreken meerdere talen. Voor dit jeugd- en jongvolwassenen aanmeldformulier (tot en met 23 jaar) geldt dat wij cliënten behandelen die één of meer van de volgende talen spreken:

  • Nederlands

  • Engels

  • Frans

  • Spaans

  • Portugees

Aanmeldingen voor cliënten van 24 jaar en ouder verlopen via het aanmeldformulier voor volwassenen, waarvoor andere aanmeldcriteria gelden.

    Persoonsgegevens / Personal information / Datos personales

    Zorgvraag

    * Welke talen spreekt u? / Which languages do you speak? / ¿Qué idiomas habla?
    Nederlands - DutchEngels - EnglishFrans - FrançaisSpaans - EspañolPortugees - Português

    * Perspectiefplan/Gezinsplan / Referral document / Carta de referencia

    Perspectiefplan/gezinsplan deel 2 / Referral document part 2 / Carta de referencia parte 2

    Toestemming / Permission / Permiso

    * Geeft u toestemming aan Adagio om / Do you give Adagio permission / ¿Da permiso a Adagio

     - indien nodig, contact op te nemen met uw verwijzer voor extra informatie?
     - if necessary, to contact the general practitioner that wrote the referral letter for additional information?
     - si es necesario, para que se ponga en contact met su medico de cabecera para obtener información adicional?

     - uw gegevens op te nemen in het Elektronisch Patiënten Dossier? (Een beveiligde omgeving voor cliëntgegevens)
     - include your information in the Electronic Patient File? (A secure environment for client data).
      - para incluir sus datos en el Archivo Electrónico del Paciente? (Un entorno seguro para los datos de los clientes)

     - uw gegevens te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek?
     - use your information for scientific research?
     - para usar sus datos para la investigación científica?

     - Indien van toepassing: geven de gezaghebbende (n) verzorgers toestemming voor therapie?
     - If applicable: consent by the legal guardian?
     - Si es aplicable: consentimiento del tutor legal?