Aanmeldformulier

    Persoonsgegevens / Personal information / Datos personales





    Zorgvraag

    * Perspectiefplan/Gezinsplan / Referral document / Carta de referencia
    Perspectiefplan/gezinsplan deel 2 / Referral document part 2 / Carta de referencia parte 2

    Toestemming / Permission / Permiso

    * Geeft u toestemming aan Adagio om / Do you give Adagio permission / ¿Da permiso a Adagio

     - indien nodig, contact op te nemen met uw verwijzer voor extra informatie?
     - if necessary, to contact the general practitioner that wrote the referral letter for additional information?
     - si es necesario, para que se ponga en contacto con su medico de cabecera para obtener información adicional?


     - uw gegevens op te nemen in het Elektronisch Patiënten Dossier? (Een beveiligde omgeving voor cliëntgegevens)
     - include your information in the Electronic Patient File? (A secure environment for client data).
      - para incluir sus datos en el Archivo Electrónico del Paciente? (Un entorno seguro para los datos de los clientes)


     - uw gegevens te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek?
     - use your information for scientific research?
     - para usar sus datos para la investigación científica?


     - Indien van toepassing: geven de gezaghebbende (n) verzorgers toestemming voor therapie?
     - If applicable: consent by the legal guardian?
     - Si es aplicable: consentimiento del tutor legal?