Aanmeldformulier

Persoonsgegevens / Personal information / Datos personales

Roepnaam / First name / Nombre

* Achternaam / Last name / Apellido

Voorvoegsel / Prefix / Prefijo
—Kies een optie—Dhr / Mr. / Sr.Mvr / Ms. / Sra.

* Voorletter(s) / Initials / Iniciales

* Straat / Street / Calle

* Huisnummer / House number / Número

* Postcode / Zip code / Código posta

Huisnummer toevoeging / House number addition / Información adicional

* Woonplaats / City of residence / Lugar de residencia

Land / Country of residence / País de residencia

* E-mail / Email / Dirección de correo electrónico

* Telefoon mobiel / Mobile phone / Teléfono móvil

Geslacht / Gender / Género
—Kies een optie—manvrouwanders

* Geboortedatum / Date of birth / Fecha de nacimiento

* BSN

Verzekerdennummer / Insurance number / Número de seguro

Zorgvraag

* Aanmelder / Applicant / Solicitante
—Kies een optie—Uzelf / Yourself / Usted mismoOuder of verzorger / Parent or legal guardian / Padre o TutorVerwijzer / Referrer / Referente

* Reden van aanmelding / Reason for registration / Motivo de la inscripción
—Kies een optie—Diagnostiek / Diagnostics / DiagnósticoBehandeling Kind en Jeugd / Treatment for Children and Youngsters / Tratamiento para Niños y JóvenesBehandeling volwassenen / Treatment for Adults / Tratamiento para Adultos

In welke taal wilt u behandeling volgen? / In which language would you like to receive treatment? / ¿En qué idioma te gustaría recibir el tratamiento?
—Kies een optie—NederlandsEnglish - EngelsPortuguês - PortugeesEspañol - SpaansItaliano - ItaliaansFrançais - Fransעִברִי - HebreeuwsPapiamento - PapiamentsHrvatski / Bosanski / Srpski - Servo-Kroatisch

Huidige medicatie / Current medication / La medicación actual

Extra informatie / Additional Information / Información adicional

* Perspectiefplan/Gezinsplan / Referral document / Carta de referencia
Bestand / File / Arquivo

Perspectiefplan/gezinsplan deel 2 / Referral document part 2 / Carta de referencia parte 2
Bestand / File / Arquivo

Toestemming / Permission / Permiso

* Geeft u toestemming aan Adagio om / Do you give Adagio permission / ¿Da permiso a Adagio

 - indien nodig, contact op te nemen met uw verwijzer voor extra informatie?
 - if necessary, to contact the general practitioner that wrote the referral letter for additional information?
 - si es necesario, para que se ponga en contacto con su medico de cabecera para obtener información adicional?

—Kies een optie—Ja/Yes/SiNee/No/No

 - uw gegevens op te nemen in het Elektronisch Patiënten Dossier? (Een beveiligde omgeving voor cliëntgegevens)
 - include your information in the Electronic Patient File? (A secure environment for client data).
  - para incluir sus datos en el Archivo Electrónico del Paciente? (Un entorno seguro para los datos de los clientes)

—Kies een optie—Ja/Yes/SiNee/No/No

 - uw gegevens te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek?
 - use your information for scientific research?
 - para usar sus datos para la investigación científica?

—Kies een optie—Ja/Yes/SiNee/No/No

 - Indien van toepassing: geven de gezaghebbende (n) verzorgers toestemming voor therapie?
 - If applicable: consent by the legal guardian?
 - Si es aplicable: consentimiento del tutor legal?

—Kies een optie—Ja/Yes/SiNee/No/No